Co to jest pronowanie i jak pomaga pacjentom z COVID-19?

Wirus SARS-CoV-2 wywołuje zapalenie płuc, które jest rozpoznawane poprzez gorączkę, duszność, ostre objawy oddechowe i nazwane COVID-19. Choroba ta zaostrza się u wielu pacjentów i powoduje obrzęk płuc, niewydolność wielonarządową i zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS).

Częstość występowania ARDS wśród pacjentów z COVID-19 wynosi do 17%. Wśród wprowadzonych metod leczenia chorych z ARDS pozycja leżąca może być stosowana jako terapia wspomagająca w celu poprawy wentylacji u tych chorych.

Co to jest pozycja leżąca na brzuchu?

Leżenie twarzą w dół jest znane jako pronacja, jest to medycznie akceptowana pozycja poprawiająca utlenowanie. Jest ona szczególnie korzystna u pacjentów z zaburzeniami COVID-19 wymagających lub niewymagających respiratora. Jeśli poziom tlenu u pacjenta spadnie poniżej 94% (mierzone oksymetrem w domu), pacjent może położyć się na brzuchu; pozycja ta poprawia wentylację i umożliwia wygodne oddychanie. Pozycja ta

pozwala na lepsze rozprężenie grzbietowych (tylnych) obszarów płuc, lepszy ruch ciała i lepsze usuwanie wydzieliny, co ostatecznie może prowadzić do postępu w natlenowaniu (oddychaniu

).

Od dziesięcioleci wykazano, że pozycja na brzuchu poprawia utlenowanie. Jednak ułożenie w pozycji leżącej u przytomnych, niezaintubowanych pacjentów zyskało akceptację w ciągu ostatnich kilku miesięcy od wybuchu pandemii koronawirusa (COVID-19). W celu przezwyciężenia niedoboru respiratorów, zmniejszenia nadmiernego obciążenia łóżek intensywnej terapii w dobie pandemii, a także z uwagi na fakt, że wentylacja inwazyjna wiązała się z gorszymi wynikami leczenia, zaczęto stosować pronowanie u przytomnych, spontanicznie oddychających chorych.

Jako interwencja o minimalnym ryzyku i wymagająca minimalnej pomocy, jest obecnie akceptowaną na całym świecie terapią poprawiającą utlenowanie w ostrej hipoksemicznej niewydolności oddechowej u chorych z COVID-19. W pracy dokonano przeglądu piśmiennictwa na temat pronowania w czasie czuwania u niezaintubowanych pacjentów i opisano bezpieczny protokół postępowania.

Znaczenie

pronowaniaPozycja

fizyczna

wpływa na dystrybucję i objętość powietrza w płucach i może mieć bezpośredni wpływ na rozszerzenie płuc w celu umożliwienia wymiany tlenu i dwutlenku węgla we krwi.

W ciągu ostatnich kilku lat, ułożenie na brzuchu było coraz częściej stosowane w leczeniu pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) i jest to obecnie uważane za prostą i bezpieczną metodę poprawy utlenowania. Jest to medycznie akceptowany proces, który polega na obróceniu pacjenta precyzyjnymi, bezpiecznymi ruchami z pleców na brzuch, tak aby osoba leżała twarzą w dół w celu poprawy oddychania.

Proning jest wymagany tylko wtedy, gdy pacjent ma trudności z oddychaniem, a SpO2 spada poniżej 94%. Regularne monitorowanie SpO2, wraz z innymi parametrami, takimi jak temperatura, ciśnienie krwi i poziom cukru we krwi, jest ważne podczas izolacji domowej. Przeoczenie hipoksji (upośledzonego krążenia tlenu) może prowadzić do pogorszenia powikłań.

Dlatego należy zasięgnąć porady lekarza, jak skutecznie praktykować pronowanie w domu.

Fizjologiczne skutki leż

enia w

pozycji leżącejW pozycji leżącej płuca są uciskane przez serce i narządy jamy brzusznej. Wymiana gazowa, czyli proces zamiany dwutlenku węgla na tlen, jest ograniczona w obszarach zapadniętych płuc, co skutkuje niskim poziomem tlenu. W pozycji leżącej na boku kompresja płuc jest mniejsza, co poprawia ich funkcję.

Organizm posiada mechanizmy regulujące przepływ krwi do różnych części płuc. Pozycja leżąca na brzuchu powoduje bardziej równomierny przepływ krwi i powietrza, zmniejszając ten brak równowagi i poprawiając wymianę gazową.

Dzięki lepszej funkcji płuc w pozycji leżącej na brzuchu, do osiągnięcia odpowiedniego poziomu tlenu potrzebne jest mniejsze wsparcie ze strony respiratora. Może to zmniejszyć ryzyko urazu płuc wywołanego przez respirator, który powstaje w wyniku nadmiernego napompowania i nadmiernego rozciągnięcia pewnych części płuc.

Pozycja leżąca na boku może poprawić czynność serca u niektórych pacjentów. W pozycji leżącej na brzuchu zwiększa się powrót krwi do komór po prawej stronie serca i zmniejsza się zwężenie naczyń krwionośnych płuc. Może to pomóc sercu w lepszym pompowaniu krwi, co skutkuje lepszym dostarczaniem tlenu do organizmu.

Ponieważ w pozycji leżącej usta i nos są skierowane w dół, wydzieliny produkowane przez proces chorobowy w płucach mogą być lepiej odprowadzane.

Jak to pomaga w przypadku pacjentów z COVID-19?

U pacjentów z łagodną niewydolnością oddechową, którzy nie potrzebują respiratora, lub u tych, u których może dojść do ciężkiej niewydolności oddechowej, pozycja leżąca poprawia natlenienie.

W chwili obecnej nie ma wystarczających dowodów na to, że pronowanie łagodzi dolegliwości pacjentów potrzebujących respiratora. "To, co możemy jednak zauważyć, to tymczasowa poprawa utlenowania. Dlatego też ułożenie na brzuchu stało się częścią planu opieki w czasie pandemii COVID-19. "

Niektórzy badacze donosili o zastosowaniu ułożenia na brzuchu u spontanicznie oddychających, niezaintubowanych pacjentów leczonych standardową tlenoterapią, ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (CPAP) lub nieinwazyjną wentylacją.W tej sytuacji ułożenie na brzuchu wydaje się poprawiać utlenowanie i może zmniejszać wysiłek oddechowy, co może być szczególnie korzystne u pacjentów z podwyższonym ryzykiem samoistnego uszkodzenia płuc

.

Dlatego pozycja ta może odroczyć lub uniknąć intubacji tchawicy i związanego z nią ryzyka (zarówno związanego z samą procedurą, jak i z późniejszymi superinfekcjami). Zmniejszenie potrzeby intubacji, a następnie przyjęcia na oddział intensywnej terapii, może okazać się korzystne również w scenariuszach ograniczonych zasobów. Jednocześnie, procedura ta może nieść ze sobą pewne ryzyko związane ze zmianą pozycji (np. wymioty, zakrzepowo-zatorowe) lub opóźnioną intubacją.

Kto wymaga samodzielnego lub przytomnego ułożenia pacjenta w pozycji leżącej? Kiedy należy to robić?

Techniki pronowania wykonuje się u hospitalizowanych, zaintubowanych pacjentów. Samodzielne ułożenie w pozycji leżącej lub czuwającej jest ostatnio sugerowane u pacjentów z COVID-19 w celu poprawy utlenowania.

Uwaga: Samodzielne wykonywanie pronacji jest dobrym sposobem na zwiększenie poziomu tlenu w krytycznych momentach, kiedy zabezpieczenie pomocy medycznej może być niemożliwe lub na opanowanie objawów w domu. Należy jednak pamiętać, że jest to tylko jeden ze sposobów gwarantujących tymczasową ulgę, a nie właściwa alternatywa dla opieki szpitalnej lub wsparcia tlenowego.

Nie wszyscy pacjenci z dodatnim wynikiem testu na koronawirusa, którzy trafiają pod opiekę domową, potrzebują pomocy w ułożeniu w pozycji leżącej. Jednak dla tych, którzy mogą być narażeni na niedotlenienie lub oczekiwać na pomoc medyczną, zwykłe leżenie na brzuchu może być bardzo pomocne.

Proning należy wypróbować szczególnie wtedy, gdy poziom tlenu zaczyna spadać poniżej 94% i waha się w ciągu dnia, jeśli trudno jest znaleźć wsparcie z zewnątrz.

Aby spać w pozycji leżącej, należy mieć dużo poduszek i zmieniać pozycje co pół godziny.

Wskazania do pronowania na czczoWszystkim

pacjentom ze SpO2 <94% and RR >22/minutę należy doradzić wczesne

wykonanie pronowania na czczo.

Mimo że nie zbadano korzyści płynących z wybudzania w łagodnej chorobie COVID-19, strategia ta jest nadal zalecana. Pacjenci, którzy otrzymują tlen przez końcówki donosowe, maskę tlenową, NRBM, HFNC i NIV, mogą być bezpiecznie poddani samodzielnej pronacji, zgodnie z ich tolerancją i komfortem.

Kryteria włączenia: (Muszą spełniać wszystkie kryteria)

• Potwierdzona choroba COVID-19 i PUI wysokiego ryzyka
• Hipoksemia wymagająca zastosowania kaniuli nosowej o dużym przepływie
• Zwiększające się zapotrzebowanie na kaniulę nosową o dużym przepływie
• Potrafi zrozumieć swoją sytuację, komunikować się i współpracować w trakcie procedury
• Umiejętność samodzielnej zmiany pozycji

Jak wykonać ułożenie w pozycji leżącej na brzuchu?

• Zrozumienie procedury i korzyści z niej płynących przez lekarza lub pielęgniarkę
• postaraj się utrzymać pozycję przez 30 minut do 2 godzin.
• Alternatywne pozycje boczne i półleżące mogą być wypróbowane, jeśli pacjent nie jest w stanie całkowicie się położyć.

Jak oddychać w pozycji leżącej?

Można leżeć na boku do 16 godzin dziennie, w wielu cyklach, stosownie do wygody i możliwości pacjenta. Poduszki mogą być lekko dopasowane, aby zmienić miejsca ucisku i dla wygody. Zwracaj uwagę na wszelkie odleżyny lub urazy, zwłaszcza wokół kostnych występów.

Umieść

jedną poduszkę pod szyją Umieść

jedną lub dwie poduszki pod klatką piersiową przez górną część ud

Umieść

dwie

poduszki pod podudziami

Do samodzielnego ułożenia się w pozycji leżącej:

• Potrzebne będzie 4-5 poduszek
• Regularne zmiany pozycji leżącej
• Najlepiej nie spędzać więcej niż 30 minut w każdej pozycji, po 30 minutach położyć się na każdym boku, a następnie usiąść, zanim powróci się do leżenia na boku.

Według The National Disaster Management Authority (NDMA) prawidłowy sposób osiągnięcia korzyści z proning.

1. Jeżeli pacjent jest podłączony do tlenu, należy obrócić głowę na lewą/prawą stronę i kontynuować podłączanie tlenu.

1. Umieść poduszki pod głową, klatką piersiową i miednicą dla wsparcia, ale brzuch nie powinien być uciskany.

Krok

130 minut do 2 godzin: Leżenie na brzuchuKrok

2

30 minut

do 2 godzin:

Leżenie na prawym bokuKrok

3

30

minut do 2 godzin:

Siedzenie w pozycji siedzącejKrok

4

30

minut do 2 godzin: Leżenie

na lewym boku

Krok

5Potem

wróć

do pozycji 1: Leżenie na brzuchuProning

jest bardzo korzystny dla pacjentów COVID-19 z powikłaniami oddechowymi, szczególnie podczas izolacji w domu.

Słowo ostrzeżenia:

• Unikaj leżenia w pozycji leżącej przez godzinę po posiłku.
• Utrzymuj leżenie w pozycji leżącej tylko tak długo, jak jest to łatwo tolerowane
• Można leżeć w pozycji leżącej do 16 godzin dziennie, w wielu cyklach, w zależności od odczucia komfortu.
• Zwracaj uwagę na wszelkie odleżyny lub urazy, zwłaszcza wokół kostnego występu.

Jakie są środki ostrożności, które należy podjąć?

Uwaga: Zawsze najpierw należy porozmawiać z lekarzem przed wypróbowaniem techniki samodzielnego wypróżniania.

• Unikaj leżenia na brzuchu w ciąży
• Unikaj leżenia w pozycji leżącej przez godzinę po posiłku
• Utrzymuj pronację tylko tyle razy, ile jest łatwo tolerowane
• Zwracaj uwagę na wszelkie odleżyny lub urazy, zwłaszcza wokół wyrostków kostnych
• Unikaj leżenia w pozycji leżącej, jeśli masz poważne problemy z sercem
• Unikaj leżenia w pozycji leżącej, jeśli masz niestabilny kręgosłup, złamania kości udowej lub miednicy.

Niektóre zagrożenia związane z wypróżnianiem obejmują:

• Niedrożność dróg oddechowych
• Wypadnięcie rurki intubacyjnej
• Urazy skóry związane z uciskiem
• Obrzęk twarzy i dróg oddechowych (opuchlizna)
• Hipotensja (niskie ciśnienie krwi)
• Arytmia (nieregularne bicie serca/prędkość rytmu serca)

Kiedy przerwać odpieluchowanie?

Nie ma konkretnych zaleceń, jak długo pacjent powinien pozostawać w samobiczowaniu. Sugerujemy, że samodzielne kładzenie się na brzuchu powinno być kontynuowane do czasu, gdy pacjent czuje się dobrze lub odzyskał przytomność i utrzymuje saturację tlenem >96% na powietrzu w pomieszczeniu i nie ma zaburzeń oddechowych/desaturacji przy wysiłku.

U chorego pacjenta odpieluchowywanie należy przerwać, jeśli istnieją dowody na zwiększoną pracę oddechową, użycie dodatkowych mięśni oddechowych, brak poprawy utlenowania przy odpieluchowaniu/dalszą desaturację lub niestabilność hemodynamiczną/arytmie.

Poprawa wysycenia krwi tlenem w czasie czuwania nie powinna być gwarancją poprawy stanu choroby. Należy zwracać uwagę na objawy niewydolności oddechowej lub zwiększonej pracy oddechowej, które są wskazaniem do przerwania pionizacji i konieczności zastosowania wentylacji inwazyjnej. Decyzja o intubacji i wentylacji inwazyjnej powinna być podjęta na podstawie klinicznej oceny pracy oddechowej i innych kryteriów klinicznych. Opóźnianie intubacji tylko z powodu poprawy utlenowania może prowadzić do katastrofalnych skutków.

Podsumowując, przytomni, niezaintubowani pacjenci odnoszą duże korzyści z samodzielnego układania w pozycji leżącej i naprzemiennej, a wielu z nich jest w stanie samodzielnie zmieniać pozycje bez zakłócania przepływu tlenu.

Źródła:

ncbi.nlm.nih.govatsjournals

.

orgajemjournal

.comCzęsto

zadawane pytania (FAQs)

Q. Jaka jest korzyść z układania w pozycji leżącej?

O. Uważa się, że ułożenie w pozycji leżącej rozprowadza tlen bardziej równomiernie w płucach i poprawia ogólne natlenienie. Jest ona powszechnie stosowana u pacjentów, którzy są uspokojeni i już są poddani wentylacji mechanicznej. Nie jest to jednak standardowa praktyka w przypadku pacjentów przytomnych, u których występuje niewydolność oddechowa, ale którzy oddychają samodzielnie. Jeden z ówczesnych opisów przypadków krótko wspomniał, że pronowanie może pomóc osobom z COVID-19, więc biorąc pod uwagę okoliczności, warto było spróbować.

Q. Czy są jakieś zagrożenia związane z leżeniem na boku?

O. W pozycji leżącej możliwe jest zaaspirowanie pokarmu lub płynu do płuc, dlatego z naszego badania wykluczono pacjentów ze zmienionym stanem psychicznym i tych, którzy nie mogli się obrócić. Ponadto, pacjenci muszą być ściśle monitorowani. Ale jest też ogromna potencjalna nagroda: oszczędzenie pacjentom jeszcze bardziej ryzykownej procedury intubacji i jej powikłań.

Q. Dlaczego należy wykonywać samonakłuwanie, jeśli ma się objawy COVID-19?

O. Poprawia to wentylację i ułatwia oddychanie. Jest to szczególnie pomocne, jeśli SPO2 spadnie poniżej 94.

Tags: COVID-19Jak pomóc pacjentom z COVID-19? Jak oddychać w pozycjach pronujących? Jak wykonywać pronowanie na czczo? Fizjologiczne efekty pronowaniaProning Techniques to Help Improve Oxygen Levels in COVID-19 PatientsSignificance of proningWhat is proning? When to interrupt proning? Who requires self proning or awake proning? Kiedy należy to robić?